病院老“质控”揭露：病历写不好的根本原因并不完全因为大夫很忙……
发布日期：2024-11-30 06:54 点击次数：198
病历质地普遍堪虞是一个不争的事实，为什么会这样？有各式说法。
最多的一个说法是：咱们大夫太忙了，一个东谈主要管20致使30多个病东谈主，如果像米国大夫管那么少，管保比他们写的还好。
我觉得，这不是原因，至少不是主要原因。事理是：
一、咱们的大夫是忙，但莫得那么忙。
中国最忙的病院是顶级训诫病院，他们的大夫平均能管20多个病东谈主吗？据我所了解的，不可能。这样的训诫病院一个大夫平均也就管6个摆布，不稀奇10个，和米国入院医差未几。况兼，他们有多数的熟练大夫和探究生、实习生帮着写病历，简直轮不到我方出手。说他们忙到没只怕辰写病历，那悉数不是事实；忙着搞科研写论文倒有可能。地市级三甲病院和县病院是第二个档次的渊博病院，也很少有科室一个东谈驾御20个以上的病东谈主。一般科室在10个以下，忙的科室也不平衡，可能个别大夫能管谈20个以上，多数如故在10个以下；最闲的科室，致使只怕候大夫比病东谈主还要多。至于更底下的病院卫生院，病东谈主如故很少了，病历质地却更差。这个你就不要和我争了，因为我太了解了。
二、 也不是越忙的科室，病历质地就越差。事实上，那些病东谈主少的科室往往病历质地更差。病院里，普遍来说，内科病历写得要好，但他们病东谈主并不少，如神经内科、心血管内科、呼吸内科、消化内科等，都是忙得不亦乐乎的科室。而有些手术科室，病东谈主要少得多，致使手术比例也低，他们的病历却写的很差，我就不点名了。
张开剩余83%大而言之，北京协和病院不忙吗？你看他们的病历，那确凿写得好，起义是不行的。
是以说，以忙为事理是站不住脚的。 大夫如果莫得永久的刻苦修皆，给你时辰，你也写不好病历，别以为写病历是一个举手之劳东谈主东谈主能之的技巧。
第二个事理是，咱们的大夫杂事太多了，比如，大夫还要管医保扣费，还要催费，还要科研论文，还要作念 好多好多其他不可言说的事。
不得不说，这个是事实。但正如渊博，这些并不都能成其为事理。
比如说医保，你能说因为医扶直得太严，大夫就写不好病历吗？事实只怕候正相背， 因为大夫不好好写病历，医保才会扣更多的钱。大夫开氨基酸、微量元素、各式维生素等养分类药物，却莫得在病历里作念养分评估，不顺应作养休养原则，医保会拒却支付，这能怪医保？大夫多数给病东谈主开护肝类药，但在病历里却找不到事理，而医保规章转氨酶稀奇120智力使用这类药，这能怪医保？反复的多部位的CT查验，病历里莫得任何原因诠释，医保拒却支付；主要会诊胡乱填写、蹙迫操作漏填、手术主见等等等等，怪医扶直的太宽？原因不在医保，其实更多是医疗的不轨范。大夫写不好病历，弗成倒打医保一耙。催费就不要说了，主如若顾问长催好吧。
关联词虽然，杂事多 弗成不说是一个事理，你整天想着搞花式、编论文、混社会、事钻营，虽然不会全心写病历了。
还有一个原因，说是因为待遇低，如若拿米国大夫一样的钱，准比米国大夫写的还好。这个就有点侮辱我方的奇迹了，咱们大夫难谈是为了钱而写病历的吗？钱少了就不好好写病历？至少就我所了解，大多数大夫不是因为钱少。况且，有些大病院的大夫钱少吗？他们的病历就写得好吗？从另一个角度，你和米国大夫比钱，你怎样不和东谈主家比专科修养？比大学学制？比技艺改变？比医学探究？比入院全经过作事？
是以说，忙，杂事儿多，钱少，都不是病历写不好的主要原因。主要原因是什么呢？以下从近端原因提及。
最近端的原因是大夫本东谈主的专科智商。
一定要清亮果断到，写病历并不是一件容易的事，病历写得好不好，与大夫的水公谈探究；那些觉得只消只怕辰，就能写出好病历的，基本都不可能写出好病历。
概言之， 大夫的医学修养、临床检修、逻辑水平、笔墨功底、职守心，决定病历的内涵质地。
一个腰痛病东谈主看门诊，刚巧大夫的病东谈主也未几，但他仍然只问了两句话，就开了CT让病东谈主先去查验，病历上只写着“腰痛三天，腰痛待查”，什么体检都莫得。这并非是因为他忙，而是因为他的临床检修不及，水平太差。因为病东谈主遇到另外一个大夫，只简陋打开他的一稔，就看到腰部的皮疹，是带状疱疹，根底就不需要作念CT。
一个高血压开药的病东谈主，遇到某大夫，门诊病历上独一两个字“取药”。但遇到另一个检修有素的大夫，发现他不仅血压高，还显著面色紫红充血，查体脾肿大，查血，发现本来所谓高血压是真性红细胞增加症，是继发性高血压。后一个大夫的门诊病历也很简陋，却有症状、有阳性体征、辅助查验能反馈严谨的临床念念维，这不仅是病历质地的一丈差九尺，亦然专科水平的一丈差九尺。
我见到经验很老的大夫，看了一辈子的病，门诊病历的质地却耳不忍闻，泻肚三天写“拉肚子三天”，支气管炎缩写为“zqgy”，十几致使几十个病东谈主的病历一模一样，只写着“取药”，施行是看病，诸如斯类，不是忙，不是他们的待遇低，而即是水平问题。
外科手术术后，由于莫得扫视标不雅察和查体，病程记载全是模板化的活水账，医护记载严重不一致，病东谈主如故发生显著的心率变化而大夫病程记载上毫无反应，最后，出现休克才发现存多数内出血，救治延误，导致升天。这并不只纯是病程记载的问题，而是大夫临床水祥和职守心的问题。
也有手术后病东谈主直到出现显著的呼吸坚苦，家属指示大夫，手术大夫才用听诊器去听一下病东谈主的肺部，发现如故满肺啰音，拍CT披露泰半边白肺。但术后多日的病程记载里都是生命体征平稳的活水账，根底就莫得听诊过。这亦然临床水祥和职守心问题，不是病历书写问题。
还有结肠癌术后病东谈主诉腹痛，大夫报告是广宽风物，从来不摸一下腹部。多日后症状严重，病东谈主眩晕，才发现肠瘘致鼓胀性腹膜炎和感染性休克的体征。看病程记载全是毫无真理的病情平稳的活水账，这相通是职守心和专科水平的反馈，非独病历质地也。
我不错举无数的例子来诠释， 病历并不只是是书写的问题，而即是医疗质地的确实反应。以各样事理为我方的病历书写解脱的大夫，其实多半即是水平很差的大夫。我就这样说了，你别起义。
次近端的原因是质控不力。
病历有三个层级的质控。 一是最后存档病历的质控，主如若病案室负责，由资深巨匠组故意审阅，主要质控甲级病案率、实时存档率、病案首页质地等，这部分在多数病院都会与绩效挂钩。关联词，巨匠们一般不会十分较真，后果是多数科室甲级病案率都在95%以上。从数据看，如故写的很好了。但这不是真相。 确实是质控的生命线，莫得确实，就莫得质控。
二是启动病历的质控，这部分由多个部门负责，包括医务、照顾、门办，致使还包括药学、院感、医保、纪检等。与上头调换的原因，也弗成确实反馈病历质地。
三是科内质控，这个问题最大，因为上司医师才是病历质地放置的源泉，他是全样本色控，而病院层级的都是抽样质控。上司医师应该对下级医师所写的病历进行实时审阅，实时修改，要传帮带。我作念入院医师多数写病历的时候，上司医师照实是对每一份病历都要审阅、修改的，老成者连标点标志都会改，如果问题太多，则径直要你重写。但如今，如故莫得这样的上司医师了，如今的上司医师大多数不会修改病历，致使看都不会看，任由下级医师解放说明，出院出科时署名就已矣，致使连署名都是把电子签名给下级医师代签的。这样的科室惩办，怎样可能写出好病历？你还不要说学米国，上司医师要切身写查房记载和操作记载。咱们的上司医师切身出手写病历的弗成说莫得，照实是凤毛麟角。公共熬到一定的位置，都不再写病历了，沿途压在入院大夫头上，不写，岂论，不问，也难怪会有那么多的怨言了。
关联词，我觉得，以上都不是根本原因。
根本原因是，病历质地莫得信得过纳入大夫评价体系。
咱们评价一个大夫的横暴，从来不看他写的病历好不好，而是看他拿到的 科研花式多未几，写的SCI论文多未几，取得荣誉高不高，责任量多未几等等。
评最好意思大夫，评名医，评院士，评巨匠，看病历吗？
你什么时候听到有东谈主说，哇，这大夫真牛，他的病历写的太好了！本年的先进非他莫属！
你什么时候听到院长说，咱们病院的品牌是病历。
庆幸的是，如故有一家，协和病院，他们称病院有三宝： 病案、解说、藏书楼。病案居首位。协和还有一句理论禅： 写不好病历的大夫，一定不是好大夫。我十分招供这个说法。
我也曾听到一个传闻，协和的一位血液科老解说，对一个病东谈主的病花式到困惑，她一方面花时辰去藏书楼查找文件，一方面多数翻阅温习当年的病历，终于对这个病有新的意会和体会。“协和三宝”在这个解说身上得到完满体现。假如她看到的病历全是如今这般的垃圾病历，她的医术不可能有涓滴的高出。
是以，协和才是中国病院的天花板，因为他们把病历行动念病院的第一宝；可能也正因为如斯，国度病案质控中心的主任亦然协和东谈主。
病历质地其实是价值不雅的问题，唯有成赠给确的价值不雅，才会把病历作为评价大夫横暴的最蹙迫的野心，也智力让大夫信得过全心写病历，从而信得过从根本上改变病历的内涵质地。
以上是个东谈主的少许念念考。
开头：磁湖布衣，原标题：《病历写不好的根本原因》，转载请探究原作家。
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